（一）报告名称、报告编号及报告编制人

1、报告名称：山西汾河生化有限公司职业病危害因素定期检测

2、报告编号：KADJ[2021]210

3、报告编制人：冯燕兴

（二）用人单位名称、地址及联系人

1、用人单位名称：山西汾河生化有限公司

2、用人单位地址：山西省临汾市洪洞县霍侯一级公路与029乡道交叉口

3、联系人：马瑞华

（三）技术服务项目组人员名单

（一）现场调查、现场采样、现场检测的专业技术人员名单、时间及陪同人

（一）现场调查检测图像影像